【名老中醫經驗集】

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【臨證特色】

１肝腎陰虛：老年之人，「陰氣自半」，肝腎陰虧，或因將息失宜，或情志所傷，而使陰不斂陽，肝陽上亢，亢陽化風。

且肝氣肆虐，乘克脾土，脾虛不運，釀濕成痰，痰瘀同源，痰瘀同病，肝風遂夾痰瘀，閉塞腦絡，發為中風。

中風之後，痰瘀停留腦竅，氣血津液難以上充清竅，元神失聰，從而表現為神情木呆。

 

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【臨證特色】

２痰瘀阻竅：「老年多虛」是老年病的特點，也是中風之因，因虛而致瘀。

張景岳謂：「凡人之氣血，猶源泉也，多則流暢，少則壅滯，氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。

顯然，瘀乃虛所致。

痰乃津血之變異，血與津液同行脈中，瘀血阻滯，津液輸布亦不暢，聚而為痰。

痰瘀蒙閉清竅，氣血凝於上，神失所養則智能障礙。

 

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【臨證特色】

（三）分型分期論治１診斷依據主症：①發病前有中風病史，或有一過性中風的多次發作史。

②智能障礙。

早期以記憶力減退為主，逐漸出現遠記憶、計算力、定向力、判斷分析減退。

兼證：①行動遲緩，抑鬱寡歡，或煩亂多語，二便失禁，或兼有功能障礙。

②病起纏綿，多呈進行性加重。

③ＣＴ檢查證明有「腦梗塞」存在。

 

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【臨證特色】

２分型證治①肝腎陰虧：精神不振，兩目少神，煩躁時起，雙膝無力，足軟痿弱，升火潮熱，舌質嫩紅，苔薄或光，脈弦細，治以補益肝腎，方選左歸丸。

 

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【臨證特色】

②痰瘀阻竅：體稟豐腴，表情淡漠，動作遲緩，痰多吐涎，言語謇澀，舌強或不利，或肢體麻木，納呆脘痞，舌質暗，苔白膩，脈弦滑，方選菖蒲鬱金湯酌加地龍、赤芍、雞血藤、路路通、水蛭等活血通絡之品。

 

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【臨證特色】

３分期論治疾病早期，實多虛少，以痰瘀阻竅為主，治以化痰逐瘀，開竅醒神，方用菖蒲鬱金湯酌加地龍、赤芍、雞血藤、路路通、水蛭等活血通絡之品。

病在中期，虛實並見，陰虛陽亢，痰瘀阻竅並重，治以平肝潛陽，化痰逐瘀，以鎮肝熄風湯合菖蒲鬱金湯化裁。

疾病後期，虛多實少，以肝腎陰虧為多見，治以滋補肝腎，方用左歸丸加減。

若兼見氣血不足者，可合以八珍湯。

 

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【臨證特色】

四、治療老年病的經驗（一）老年人的疾病特點周氏擅於治療老年病，他認為，人至老年，身體日漸衰弱，五臟虛損，氣血虧耗，易於生病。

雖然病仍不外緣於外感、內傷所致，但因其「年力俱衰，真陰內乏，不能灌溉營衛，漸至衰羸」（《顧松園醫鏡》），故大凡老年人與常人不盡相同。

其特點主要表現為以下幾方面：１氣血虛損，隱襲起病：氣血乃人身之根本，氣血正常運行，則周身百脈通暢，五臟安和，身體康健，即《靈樞?天年》所謂：「五臟堅固，血脈和調，肌肉解利，皮膚緻密，營衛之行，不失其常。

而老邁之人，臟腑虧損，氣血不足者多。

如氣虛不用，或血虧失於濡養，則致身體狀況低下；

或衛外失固，邪氣乘虛侵犯人體；

或生化不及，精乏氣養而臟腑功能益損，均可招致疾病發生。

因有外邪侵襲，「壯者氣行則已，弱者著而為病」（《醫旨緒余》），常人尚未受感，但老年人因於氣血虧弱，則病已隱襲於內，雖未知曉，其病已發。

 

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【臨證特色】

２多病相兼，病勢纏綿：年高之人，臟腑虧損，氣血不足，患病容易去病難，一病尚未愈，而另一病又生，常波及它臟。

其致病原因，除臟腑增齡而逐漸虛損外，尚由於高年之人易於激動，情志多變，如「怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎」（《素問?陰陽應象大論》）等七情所傷，亦可導致臟腑虧損，而致諸病叢生。

所患之病不僅不易痊癒，而且各病之間亦相互影響，從而使病勢纏綿不已，甚至勢至沉屙。

 

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【臨證特色】

３陰陽失調，易生突變：年高之人，或陰虛陽盛，或陰陽失和，或陰陽兩虛等等，均可致體內陰陽失調。

而陰陽之變與生命活動密切相關，《素問?寶命全形論》：「人生有形，不離陰陽。

若陰或陽有一方虛損，亦常導致另一方也同樣虛衰，即所謂「陰損及陽」或「陽損及陰」，出現陰陽兩虛的情況。

年邁之人，陰陽失調乃至兩虛，或陽氣虛而累及陰精生化不足；

或因陰精虧損而波及陽氣生化無源，均可導致體力虛衰，偶因外邪侵襲，或緣於七情不遂，或緣於飲食勞倦，便可致病。

因其陰陽失去平衡，故受邪之後，病勢發作甚重，易生突變。

 

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【臨證特色】

４易受外邪，虛實夾雜：四時氣候變化無常，風、寒、暑、濕、燥、火在正常情況下可以適應，而老年人身體本虛，腠理不密，順應能力低下，易於受邪，正常人與老年人相異之處亦在於此，所謂「邪之所湊，其氣必虛」（《素問?評熱病論》）。

且老年人臟腑功能虛弱，感受外邪，每易致生痰濁瘀血等病理產物，而成虛實夾雜之證，故有「老年多虛」、「老年多瘀」之說。

 

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【臨證特色】

（二）老年病治療原則周氏指出，老年病的治療及用藥原則是由老年人的體質特點和老年病的病理機制所決定的。

大凡年老之體，身體抵抗能力低下者多，有陰陽失調，氣血不足，臟腑虛損之情況。

因此，對於老年病的治療，有其自身特點，主要有以下幾方面。

 

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【臨證特色】

１補虛重在脾腎：老年病與臟器組織功能減退密切相關。

中醫認為，五臟虛損，精氣神漸減是老年發病的一個主要方面，如《靈樞?天年》論述人自５０歲後，五臟功能逐漸減退的徵象。

因此五臟虛損是人體衰老的原因，也是導致疾病發生的重要因素。

但是五臟之中，尤以脾腎為關鍵。

因為脾為後天之本，氣血生化之源，腎為先天之本，水火之宅，能調節陰陽。

治療老年病，脾腎二臟功能保持正常，則其他臟腑病變就容易恢復。

所以在治療老年病時，調補五臟，尤重調補脾腎。

常以四君子湯、香砂六君子湯、參苓白朮散等方以治脾，以腎氣丸、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等方以治腎。

又因老年人臟腑功能逐漸老化遲鈍，因此，用藥不宜過重、過偏，宜調補，而不宜純補，主張在辨證施治的基礎上，適當加入調補脾腎，兼顧陰陽的藥物，既可促進補藥吸收，又可鼓舞人體正氣，使邪不傷正。

 

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【臨證特色】

２祛邪宜攻補兼施：老年臟腑機能衰退，虛證固多，但因抗邪之力減弱，機體調節適應能力銳減，易受外邪侵襲，故病則寒熱虛實夾雜，陰陽平衡失調，所以，治療老年病應做到「寓攻於補，攻補兼施」。

如治療老年久嗽，咳痰，喘息者，以補腎納氣之藥，參在肅肺化痰方劑之中，常以腎氣丸或六味地黃丸與瀉白散、定喘湯化裁。

再如治療老年便秘，常以潤下通便之麻仁潤腸丸為主方，配以益氣、滋陰增液之品，如黃耆、肉蓯蓉、熟地、當歸等藥。

總之，老年得病無外體虛而感，因病致虛，治療宜攻補兼施，攻邪不傷正。

 

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【臨證特色】

３用藥以疏通為貴：年邁之人，氣血多有鬱滯，即所謂「老年多瘀」。

蓋因老年人臟腑功能衰退，氣機升降出入不暢，氣滯則血凝；

或人入老境，性情多趨抑鬱，致肝氣不疏，百病皆生於氣，致氣血失於條達而為鬱滯；

或老年多病，致氣血衰少而鬱，如《素問?痹論》所云：「病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通。

因此，臨床治療老年病多配以調理氣血，解除鬱滯之品，常用逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等方以疏理氣機，以達「疏其血氣，令其調達，而致和平」。

 

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【臨證特色】

４調養當重食療：注重飲食調攝，不僅是健身長壽的一項重要措施，同時也是治療老年病的一大療法。

正如《養老奉親書》云：「高年之人，其氣耗竭，五臟衰弱，全賴飲食，以資氣血。

《太平聖惠方》也云：「食能排邪而安臟腑。

故治療老年病時不能忽視飲食在治療和調養中的作用。

重視食療，首先要考慮食物在疾病治療過程中，與藥物的配合作用。

其次，是在病退邪去，正氣尚弱時，以食療進行調補。

再次，老年之人，身體虛弱，元氣不足，通過食療可以增強抵抗力，預防疾病的發生。

 

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【名案評析】

一、病態竇房結綜合徵案患者高某某，女，３７歲，１年前出現心慌，胸悶，無胸痛。

心電圖示：竇性心律不齊，竇性心動過緩。

經阿托品、６５４－２等藥治療，心律轉齊，心率維持在４５～５５次／分，仍然有胸悶、心悸、乏力、不寐等症狀出現，時或加重。

曾在我院及外院門診治療，服用中藥湯劑及復方丹參片等，效果不顯。

近１月來，自感喉中有球狀物，欲吐不能，欲咽不下，甚感苦楚，漸至胸悶心煩，多寐，善太息。

３天前因家事糾紛，怒後手足發涼，麻木，旋即不省人事，經針刺人中、內關等穴位後蘇醒，次日又作昏厥，數分鐘後蘇醒。

入院時症見：心悸，胸悶，頭暈乏力，咽中如有炙臠，口乾而苦，痰不易出，午後諸症尤為明顯，全身畏冷，小便清長。

查體：體溫、呼吸正常，血壓１０７／８０ｋＰａ，心率５０次／分，律齊，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，余未見明顯的陽性體徵，舌質暗，苔薄白，脈弦細。

心電圖未見缺血改變，阿托品試驗診斷為病態竇房結綜合徵、咽神經官能症。

 

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【名案評析】

中醫診斷：（１）心悸：心腎陽虛。

（２）梅核氣：肺陰不足，痰氣交阻。

西醫診斷：（１）病態竇房結綜合徵。

（２）咽神經官能症。

治療先擬潤肺化痰散結以緩其急，次視病情而再議治法。

投麥門冬湯加減：麥門冬１５克、半夏１０克、川貝１０克、桔梗１２克、枇杷葉１２克、天門冬１０克、西洋參１０克、生甘草１０克、大棗１２枚。

 

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【名案評析】

再診：甫進２劑，自感咽部痰已上移，有輕鬆感，痰易咯出。

６劑後咽部症狀大減，唯感胸悶乏力，心率有所下降，最慢時４２次／分，動則心悸，手足發涼，舌暗紅，苔薄白。

前投潤肺化痰，咽部症狀有所減輕，而心悸症狀反而加重，蓋因育陰而陽虛更甚之故，當溫陽育陰，心肺同治，以麻黃附子細辛湯化裁：麥門冬１５克、天門冬１０克、西洋參１０克、半夏１０克、桔梗１０克、枇杷葉１５克、川貝１０克、炙麻黃１０克、制附子（先煎）１２克、細辛３克、龍眼肉１２克。

 

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【名案評析】

三診：上方連進３劑，心悸胸悶大減，咽中異物感亦減輕，心率８０次／分，律齊。

６劑後，病情大為改善，唯痰少而黏，此為溫陽育陰之藥用量應適當調整之兆。

遂於上方中略加育陰之品，以監製溫陽之藥的燥性，又進１２劑後，胸悶心悸、咽中異物感等均消失，心率７０次／分，心電圖檢查正常，痊癒出院。

 

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【名案評析】

［評析］《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治第七》云：「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。

顯然，麥門冬湯是針對肺胃津液虧損，虛火上炎，肺氣上逆之咽喉不利而設，它的主要功效是止逆下氣。

方中人參、甘草、粳米養胃益氣，使胃得養而氣能生津，津液充肺則虛火自斂，咳逆氣喘、咽喉不利諸症亦隨之而消。

本案中運用麥門冬湯，即考慮病人平素心煩易怒，木鬱化火，一方面木火刑金，耗傷肺氣；

另一方面，熱邪煎爍津液而為痰，痰氣互結，上逆咽喉而作梅核氣，故仿麥門冬湯法，以西洋參、麥門冬、天門冬益氣養陰；

以半夏、川貝、桔梗、枇杷葉下氣化痰散結，共奏養陰潤肺、化痰散結之功。

在《傷寒論》和《金匱要略》中，仲景用麻黃之義在於溫經宣肺，且有「咽喉乾燥，不可以汗」之禁，故臨床上一般肺胃津液不足，不宜用麻黃。

但是現代藥理研究表明，麻黃具有興奮心臟，增加心肌收縮，增快心率的作用。

同時受麻黃附子細辛湯配伍方法的啟示，陽虛外感可在附子溫陽的基礎上，用麻黃發散表寒，不拘於陽虛不宜用麻黃之禁。

同理，肺胃津液不足者，亦可在滋養津液的基礎上用麻黃，不取其發汗，而用其溫陽通脈，發揮肺主治節，協助心君通調血脈之作用，與附子、細辛一起共同振奮心陽。

這樣，既從理論上突破了原有的局限，又從臨床上擴大了「經方」的運用範圍。